王星医生的科普号

卵泡是由卵子及其周围的卵泡细胞组成。通常来说，有排卵的正常女性，一般每月发育一枚优势卵泡，并排出一枚卵子。 卵泡发育成熟，排出的卵子才会成熟健康。如果卵泡发育不良，就不能正常排卵或者排出的卵子质量不好，影响正常的受孕生育。 什么样的卵泡才是“好卵泡”？ 卵巢最主要的功能是产生卵子，卵子在卵泡里和卵泡同步成熟，发育良好的卵子为优生优育奠定了基础。 但是卵子太小，肉眼看不见，只能间接地通过观察卵泡来推测卵子的发育情况。卵泡发育最简单、最直观的评估是通过B超观察，每个周期通过3～4次的阴道B超监测，可以观察到有没有正常的卵泡生长、发育、排出。 监测卵泡这种检查虽然看来比较麻烦，但具有重要的临床意义。直径>10mm的卵泡称为生长卵泡，>12mm的卵泡称为优势卵泡，>18mm的卵泡称为成熟卵泡，正常优势卵泡的直径范围为17～24mm，呈圆形或椭圆形，体积2.5～8.5mm?。卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。如果在测卵泡的时候出现卵丘，即卵泡内一侧内壁上可见细小高回声点，即为卵丘，这是卵子周围围绕着的一大群松散的卵丘细胞影像，意味着即将排卵。亦可见优势卵泡周围有一低回声晕，多由排卵前卵泡膜组织水肿所致。卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。 卵泡的大小在一定程度上反映出卵子的发育程度，可以用来预测排卵期以及最后的受孕几率。但我们能看到的仅仅是卵泡而不是卵泡当中包含着的卵子。成熟卵泡的直径是17~24mm，而卵子的直径在0.2mm左右，超声上是无法发现的。因此，卵泡的大小并不能完全代表卵子的发育程度。在个别的情况下，卵泡里面是没有卵子的，这可能是卵子发育退化，也可能是先天的缺陷所致。 正常周期中，在B超的影像图中，卵泡为边界清晰的圆形无回声区。 卵泡早期 月经第1-7天：此期的超声可以看到双侧卵巢的小卵泡均有数个，大小无明显区别，边界模糊，增长缓慢无优势卵泡，子宫内膜薄，呈5mm左右的强回声线。 卵泡中期 月经第8-12天：此期的超声能显示出卵泡逐日增大，通常其中一卵泡会增长较突出，边界清晰，排卵前6-7天会形成优势卵泡，此卵泡在此期直径超过10mm。子宫内膜逐日增厚呈低回声，内膜周缘呈细线状强回声。宫腔线呈强回声，形成“三线征”。 卵泡晚期 月经第13-14天：超声能探及到卵巢体积及优势卵泡逐渐增大，排卵前一天能监测到成熟的卵泡最大直径是20mm左右。子宫内膜达最厚，平均12-13mm，内膜周边强回声线向心性日益增粗，低回声区相对变窄。一般在这个期间同房，可受孕。 排卵征象 一般优势卵泡会消失或者会明显缩小或皱缩5mm以上，内壁塌陷，内见散在细小光点。子宫直肠窝可能会见到少量积液声像。这样就是已经排卵了。 黄体期 排卵后破裂的卵泡形成黄体，此期超声探头下可看到它壁厚，回声不均匀，囊内充满液性暗区伴大量散在粗光点，直经有时可达20mm，子宫内膜厚度不变，呈强回声。宫腔线断续不清。 黄体后期 月经第21-25天：黄体萎缩形成白体，可探及子宫内膜回声淡薄如肌层 一般来说，卵泡增长速度比卵泡绝对值的大小在预测排卵中更为重要。卵泡增长速度的异常可反应卵子质量欠佳而发生不孕或流产，如卵泡增长速度加快，或卵泡增长速度不规则等，均提示卵巢功能减退，质量不佳。

在妇科门诊，经常会遇到这样一些病人，一听说子宫上长了瘤就非常紧张，甚至认为患子宫肌瘤就是得了癌症。其实，子宫肌瘤并不可怕。中华医学会妇产科学分会主任委员郎景和教授告诉大家，“子宫肌瘤的诊断和治疗都不复杂，说起来，就像脸上长个‘疙瘩’那样寻常。”患者有两大误区 子宫肌瘤是指女性子宫体上长了肌瘤，也被称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。一般来说，处于生育年龄的中青年女性是高发人群，通常在5个人中，就有一个人会患病。“虽然常见，但真正了解它的并不多。”郎景和表示：“对于子宫肌瘤，人们往往有两种误区：过于重视和不重视。”“一方面，有人查体后，超声发现有一个两三厘米的肌瘤，就吓得不得了。”郎景和说，这完全没有必要，子宫肌瘤诊断很容易，治疗也是有章可循，甚至很多都不需要治疗。一般来讲，如果经医生诊断，子宫不大，肌瘤不多，没有特别症状，不影响正常的生活和工作，患者每年定期做1—2次妇科检查，密切监测其变化就可以了。另一方面，有些人不注意查体，忽视身体的“报警信号”。比如说，一旦出现月经不调，如月经周期突然出现变化、出血量增多，尿多、尿频等症状时，就习惯性地吃些中药调理。其实这时很可能是肌瘤在作祟，轻易忽视也是大错特错。“因此，既不能杞人忧天，也不要听之任之。女性过了30岁，最好每半年到一年做一次妇科检查，这最重要。”几种情况需要手术 子宫肌瘤虽然不是什么大毛病，可它一样会给人们带来痛苦：长在子宫黏膜上的肌瘤，容易引起月经紊乱，甚至造成贫血；如果肌瘤长在子宫后壁，就会压迫直肠，令排便困难；如果肌瘤长在两边输卵管开口的地方，则会影响卵子和精子的结合，导致不孕或引起流产。因此，到底选择怎样的治疗方案一定要“遵医嘱”。“非手术治疗，包括介入性治疗和注射促性腺激素释放素激动剂。而是否手术，则需要医生根据患者年龄、症状、子宫大小、肌瘤多少、个人意愿等决定。但肌瘤体积超过或相当于妊娠10周子宫大小，黏膜下有肌瘤，不孕或者流产者应手术。”“子宫对于女性的特殊意义决定了病人在接受手术时常有不小的顾虑。但其实这大可不必。”郎景和特别指出，现在的手术方案已经完全可以做到更好地考虑患者的感受：剔除肌瘤，保留子宫，适用于年龄小，尚未生育的患者；如果肌瘤过大、过多，子宫又完成了生育的“历史使命”，就可以把它切除。事实上，切除了子宫并不会影响女性内分泌系统的功能和性生活的和谐。这是因为，即使切除了子宫，卵巢还保留着，子宫只是一个着床的生育器官，而主宰女性内分泌的却是卵巢。 郎景和提醒，治疗子宫肌瘤，没有特效药，比如市场上的消瘤丸、百消丹等，多是减少患病后月经期出血多用的，并不能治疗肌瘤。 如果已经把肌瘤剔除了，还会复发吗？答案是肯定的。“在一个病人身上，我曾反复几次，共剔除过200多个肌瘤。应该说，复发的几率和肌瘤数量的多少密切相关。”郎景和做了一个形象的比喻，就像一片马铃薯地，马铃薯产得越多，农民在收割完后，还能找到的马铃薯就越多，不可能完全铲除。所以说，肌瘤单发或数量少的患者，复发率比较小。若肌瘤数量多，则复发率相对大。 至于很多人关心的子宫肌瘤患者能否生育的问题，郎景和建议，患者最好能在3年内抓紧时间怀孕，其间疾病复发率低，成功率自然也就高了。 此外，手术后，病人通常会有贫血，一般补充些铁剂就能无大碍。坚持定期到医院随访，对病情恢复也大有裨益。

性激素六项包括哪些：1、卵泡雌激素(FSH) 2、黄体生成素(LH) 3、雌激素(E2) 4、孕酮(P) 5、雄性激素(T) 6、催乳素(PROL)检查性腺六项的意义：了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病。检查时间：月经的任何时间检查性激素都可以，但每个时段正常值不同、意义不同，应根据不同的目的选择检查时间。如果是需要了解卵巢基础功能状态，应该在月经来潮的第2-4天检查性腺六项，其中又以第3天最佳；如果是闭经，则可以随时检查，查找闭经原因；如果是需要了解黄体功能，可以在黄体期（选择月经21天或是排卵后7天）检查孕激素；对于使用激素调理来月经者，可以药物治疗之后检查，还有一些以辅助生殖为目的选择时间段则更多，可以在进入周期前、监测过程中、取卵前、移植前后等时间检查。

每天我们在看门诊患者时，经常会有患者要求治疗盆腔积液，或者已经静点过抗生素要求复查盆腔积液，还有很多人说我以前有盆腔积液，如何如何治疗过，为什么又复发了，怎么治不好呢？ 大家有没有想过为什么那么多人有盆腔积液？真的是大家都有盆腔炎吗？ B超检查已经很普及了，尤其是大量体检报告下来，很多女性在体检报告中可以看到B超提示的“盆腔积液”的字样。这时候给您看病或体检医生可能告诉您没问题，可是您心存疑虑，转而去问另一家医院，然后第二位医生没做任何检查，仅凭借一张B超就给您解释说：盆腔积液就是盆腔炎。如果您接受了第二个医生的解释，那么接连下来就是一系列的使用抗生素进行治疗的过程。治疗“一个疗程”后再去复查B超，B超检测报告发现“积液”没有了，给您治疗的医生就说“盆腔炎”治愈了。您就觉得第一个医生不会看病。 其实，很多时候就算您没有接受“治疗”，“积液”过1-2周也会因为腹膜的吸收功能而自行把“积液”吸收而没有了。可是，过不了多长时间，您在一个偶然的机会再做B超检查，又会发现“盆腔积液”。您自然会想：我的盆腔炎了不是治愈了吗？为什么又有盆腔积液呢？！ 那么，盆腔积液等于盆腔炎吗？当然不是！ 其实正常生理情况下，腹腔内就会有少许浆液，它的作用是帮助腹腔脏器之间的润滑。 此外因为腹膜还有防御功能，在一些疾病状态下也可以分泌大量的液体。女性的腹腔通过输卵管伞端与腹外相通，外界的病原体，甚至外界的微小颗粒都可能通过阴道-子宫颈-子宫腔-输卵管这一条途径进入腹腔内，为了防御外界物体的侵入，女性的腹腔内就需要分泌一定量的腹腔液来对抗外界入侵的异物。 另外一方面，每个月随着卵巢的排卵过程，就会有卵泡液排进腹腔，积在女性盆腔最低的位置——子宫直肠窝里。 月经来潮时，月经血也可以从子宫腔里进入输卵管，从而积聚在盆腔内。 什么样的积液是有问题的呢？例如真正的盆腔炎，尤其是急性盆腔炎，例如宫外孕导致了盆腔内出血，例如卵巢黄体破裂、滤泡破裂等等，这些需要专科医生的诊断，确定是否需要治疗和如何治疗。 看待盆腔积液，关键是能够正确评估它是正常的生理现象还是疾病，不用过分紧张，更不要“乱投医”，要向正规医院的医生进行咨询、接受检查并诊断。我们不做过度治疗，也不要漏过疾病才好。

对于不孕患者，我们常规进行采集病史、全身检查、妇科检查，还有一些常用检查：1.卵巢功能测定及排卵的监测：基础体温测定：每天早晨醒来后不做任何活动测定的舌下温度。双向体温提示有排卵，通过高温相观察黄体功能是否异常，此外还可以通过体温发现其它问题，比如我曾经有一个患者通过监测基础体温，发现她的体温是偏高的，那么就建议她去做了结核菌素试验，后来诊断是结核，这是可以引起不孕的，需要进行抗痨治疗。基础内分泌检查：对于有月经的患者，可以在来月经2-4天空腹采血，评估患者的卵巢储备功能，可以帮助诊断多囊卵巢综合、卵巢储备功能下降等；闭经的病人，可以随时采血，帮助判定有无排卵、低促性腺性闭经、卵巢早衰等疾病。B超监测：在月经周期的不同时间监测，可以监测卵子从小到大到排出的过程。2.输卵管的检查：检查之前要排除阴道、宫颈、盆腔的炎症，一般在月经干净3-7天内进行。方法有很多：输卵管通液（准确性低）、子宫输卵管碘油造影（医生患者都要受到X线的辐射）、腹腔镜下通液（金标准，但费用高），近年来一些医院开展了三维或四维B超下的子宫输卵管通液术，准确性高，效果很好。3.宫腔镜检查：可以直视下了解并处理宫腔病变：宫腔息肉、粘连、粘膜下肌瘤、纵膈等，一般要求在月经干净3-7天进行。4.腹腔镜检查:不孕诊治中重要的检查方法之一，可以检查、处理盆腔子宫内膜异位，可以检查、处理输卵管病变，可以对不明原因不孕进行诊治。本文系王星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者：隋龙 丛青 来源： 《中国实用妇科与产科杂志》 高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度，显著降低了漏诊率，已成为宫颈癌筛查的重要方法。目前，国际上HPV检测主要有三大策略：21岁以上细胞学非典型鳞状细胞（ASC-US）的分流管理、25岁以上初筛、30岁以上与细胞学联合筛查。此外，还可用于宫颈病变患者治疗后疗效评估、HPV疫苗注射后效果随访等。但在临床应用中，由于HPV检测方法众多，各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素，容易存在以下误区。 误区一：检测低危型HPV具有临床价值 临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型，事实上，检测低危型HPV是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。2015-11-26国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》明确了我国HPV检测的型别范围——只针对用于宫颈癌相关预期用途的18种HPV基因型核酸检测。该指导原则依据世界卫生组织（WHO）、国际癌症研究机构（IARC）及其他国际组织的研究成果，建议将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种基因型列为高危型，26、53、66、73、82共5种基因型列为中等风险型，要求均只针对用于宫颈癌相关预期用途的上述18种HPV基因型核酸检测；同时专门指出，低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关，检测的临床价值尚不明确。因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。 误区二：HPV检测的目的在于查找有无病毒 80%的妇女一生中都可能感染HPV，其中大多数是一过性感染，能够被自身免疫系统清除，因而并不产生病变，也就是说感染不等于病变。因此，HPV检测是用于查找宫颈病变[如宫颈上皮内瘤变（CIN）2+]的患者，而不是用于查找病毒有无！目前，HPV检测技术还不能很好满足临床需求。理想的HPV检测方法需要高度的临床灵敏度和特异度，临床灵敏度不同于分析灵敏度，前者需要大样本长时间的临床验证试验才能获得，而分析灵敏度则是指实验室条件下检测方法所能检测出HPV的最低HPV拷贝数或滴度，前者是针对临床查找患者，而后者目的在于查找HPV病毒的有无。因此，一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时，尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值（cut off）而造成的高假阳性率。CFDA在《体外诊断试剂HPV检测的性能要求》指南中明确指出，一项HPV检测技术如需获得审批，必须要有确定的cut off值，这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中，针对HPV检测cut off值的设定有具体建议，推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 ng/L。但是，即使是FDA认证的高危型HPV检测技术阳性预测值也不够高（4.3%～20.1%）。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗，引起一系列社会问题和医疗成本的增加。 误区三：HPV定量检测数值越高，病变越严重 目前，临床使用的所有HPV检测方法尚无定量HPV检测方法；从现有检测方法看，难以溯源或重复是无法实现定量检测的根本原因所在。二代杂交捕获（the hybrid capture，HC2）HPV检测技术采用相对光单位/临床阈值（RLU/CO，relative light units/cut off）检测高危型HPV。不少临床医生误认为RLU/CO值越高，病变越严重，RLU/CO值越低，病变越轻。事实上，只要HPV阳性（RLU/CO≥1.0），无论RLU/CO值高低，均可导致CIN和宫颈癌。一项对349例细胞学ASC-US的HC2阳性行宫颈组织学检查的研究发现，组织学检查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位数分别是42.68，146.45和156.43，且3组的可信区间广泛重叠，结论是RLU/CO值与CIN的存在显著相关，但与病变严重程度关系不大。需要注意的是，该研究中的RLU/CO值是被检测者HPV病毒载量的总和，也就是说如果感染多种亚型，RLU/CO值代表其所有阳性亚型病毒载量总和。而对于仅感染同一种HPV亚型（如HPV16）的妇女而言，测定值越高，发生CIN2+的风险有所增加（HR：1.34，95%CI 1.10～1.64）。总之，HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。 误区四：不同HPV检测技术的检测结果应当相同 事实上，临床上HPV检测产品众多，由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。目前，共有4种HPV检测技术通过美国FDA认证，用于宫颈癌初筛，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima，分别于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通过美国FDA认证。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因组所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段，由于HC2试验无需初级放大，因此，很少受交叉污染和标本采集因素的影响，而这些因素有时可能对PCR试验和结果造成影响；Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV（前文13种及66亚型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶链反应（PCR）的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段，在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术；Aptima采用转录介导扩增（TMA）的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA认证的HPV检测技术，检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同，结果也可能不同。 研究表明，65%～75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高，这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是，不同于前3种HPV DNA检测技术，Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时，E6、E7 mRNA不表达或低表达，当HPV DNA整合进入宿主基因组后，E6和E7癌基因激活，转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来，多项大型临床研究表明，Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当，而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是，两个独立研究小组分别对细胞学结果异常，进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究，结果显示，Aptima相比HC2减少了21%～23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下，Aptima方法的假阳性率更低，从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。 误区五：HPV是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 临床上，我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0～27.3%；另一方面，任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此，必须清楚地意识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。 误区六： 90%HPV感染是一过性的，在1～2年内清除 原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南，依据于以下两篇文献。一篇是2007年发表于J Infect Dis题为《细胞学ASC-S或LSIL妇女2年HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。该研究纳入美国4个临床中心6个月内5060例涂片筛查提示ASC-US（3488例）和宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）（1572例）妇女，统计时研究者剔除了所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女，结论是91%（（95% CI 90%～92%）入组时HPV感染者在24个月内清除。我们认为，剔除所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女并不正确，原因是入组时已经过较充分的细胞学和组织学诊断。因此，91%妇女在24个月内清除这一比例被高估。另一篇文献是2008年发表于J Natl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章，我们认为这项来自哥斯达黎加纳入599例的800次高危型HPV检测阳性、入组时细胞学和组织学检查排除CIN2+的人群队列研究统计分析更合理。研究者每6个月随访1次共随访30个月，结论是感染一般快速清除，随访6个月和12个月时分别55%（95%CI 52%～59%）和67%（95%CI 63%～70%）的HPV感染清除；持续感染超过12个月、随访30个月时，＜30岁妇女30个月HPV持续感染率为9%（35/393，95%CI 6%～12%）≥30岁妇女为21%（86/407，95%CI 17%～25%）。91%这一数据与1998年发表于N Engl J Med题为《年轻妇女宫颈阴道HPV感染的自然转归》一致性高，研究入组608例年龄（20±3）岁的女大学生，调查其HPV感染的自然转归，结论是12个月时70%妇女转阴，24个月仅9%持续感染。 因此，2年91%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，＞30岁妇女中79%～80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关，当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。 误区七：HPV检测适用于所有妇女 临床上应避免对＜25岁的妇女进行HPV初筛，应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一：这个年龄段的妇女HPV感染率最高，但大部分（91%）会在2年内自行清除病毒。原因二：宫颈癌多见于40岁以上妇女，持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间，从CIN发展为浸润癌一般需10～15年，但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年，美国检测了1921例代表性妇女人群感染率，结果显示，14～59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19岁妇女HPV感染率为24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24岁妇女HPV感染率为44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29岁妇女HPV感染率为27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39岁妇女HPV感染率为27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49岁妇女HPV感染率为25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59岁妇女HPV感染率为19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛，我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略，即细胞学ASC-US妇女行HPV检测，30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。因此，对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行HPV检测，避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时，不应短期如3～6个月内反复检测随访人群的HPV，以减少HPV检测的过度使用，减轻患者负担。 总之，作为临床医生，我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变，HPV检测值高低不代表病变严重程度，不应检测低危型HPV，要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同，所有HPV检测方法均存在一定假阴性率，宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性，30岁以下（尤其是25岁以下）年轻妇女一过性HPV感染高达91%，此时，HPV检测以分流细胞学异常者为目的，而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用HPV筛查，当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。

多囊卵巢综合征的生活方式主要从以下方面进行调整:主要为适当控制饮食,进行减重并避免体重反弹，但不提倡药物减重以及在短期内过度减轻体重。要坚持长期有效的体育运动，主要为有氧运动要保持健康规律的生活方式，要戒烟、戒酒，减轻压力保持良好心态。通过健康生活方式避免多囊卵巢综合征长期发展的带来的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。

“绝经”对于大多数女性来说，已经不再仅仅是谈资，而是一个现实问题。其原因十分简单，就是人类的寿命不断延长：我国由1951年44.39岁增至2007年81.08岁。 　　来自世界卫生组织的报道表明，从20世纪50年代开始，世界主要国家的平均预期寿命超过了50岁，也就是超过了绝经年龄，随后不断升高的平均预期寿命使得妇女将会有平均30余年的生命在绝经状态下度过。随着恶性肿瘤治疗水平的逐渐提高，恶性肿瘤生存者越来越多，生存期延长。这些肿瘤患者中有相当一部分为育龄期妇女，由于肿瘤的治疗导致人工绝经，其较自然绝经的症状如潮热出汗、易怒及泌尿生殖道症状等更严重，骨质疏松等绝经相关疾病出现也较早，严重影响了患者生存质量。近年对妇科恶性肿瘤患者是否可进行激素补充治疗（HRT）进行了较为广泛的研究，性激素治疗对妇科肿瘤患者是利还是弊的问题也引起临床的广泛重视，但也存在着一些不同的观点和争论，人们期望在生命延长的同时拥有较高的生存质量，是否能通过合理应用HRT提高妇科恶性肿瘤患者术后生存质量已成为一项具有挑战性的课题。因此，对这组高危人群如何合理应用HRT治疗和预防相关疾病显得尤为突出。 　　众所周知，绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）可以缓解绝经相关症状、预防绝经后骨质疏松症及冠心病等。对此，即使是反对MHT的学者们也非常认可。流传于市井并造成担心的并非是怀疑MHT的效果，而是副反应，主要是引发肿瘤特别是妇科恶性肿瘤可能性，一直萦绕在妇科肿瘤医生、妇科内分泌医生和广大更年期妇女头脑之中，挥之不去。对此，实际上大家都忽略了以下几个关键问题。 1 恶性肿瘤发生率的逐渐增加 　　恶性肿瘤发生率增加主要影响因素实际上还是人类的寿命不断延长所导致。由于人的职业生涯有限，一名医生不大可能跨越较长的时间段去体验一种疾病发生率的演变，个人的感觉往往也只能以偏概全。但统计资料可以告诉我们，除了如宫颈癌这样的已经找到发现癌前病变的明确方法的肿瘤外，几乎所有恶性肿瘤的发生率都在逐年提高，卵巢癌等自不必说，即使是肺癌，北欧等空气异常清新的国家的发生率居世界前列，而雾霾大国中国的肺癌发生率在全世界的排名相当靠后。这里的主要原因就是北欧国家是世界上人均预期寿命最长的国家。 2 妇科恶性肿瘤的主要病因 　　即使如恶性肿瘤这种病因仍不十分明了的疾病，其发生原因也主要与生活方式有关，尤其是不运动、肥胖、吸烟和过度饮酒等不良生活方式，是导致绝大多数肿瘤发生的直接且主要原因，超过了包括MHT在内的所有医疗干预措施的影响。就拿被广泛认为与MHT可能有关联的乳腺癌为例，体重增加、不锻炼和饮酒这几种不良生活方式对于乳腺癌发生率增加的推动作用，都远高于使用醋酸甲羟孕酮（已被多个临床研究证实可增加乳腺癌风险的孕激素）所带来的乳腺癌风险的增加。 3 MHT对妇科恶性肿瘤发生率的影响 　　一切医疗干预措施，如MHT，并不能够改变人类随着年龄增长，肿瘤发生率逐渐增加的趋势，也就是用还是不用MHT，这些妇科恶性肿瘤都有可能发生，且发生率都会逐年增加，过度关注使用MHT后会不会发生恶性肿瘤没有意义。我们要关注的是在实施MHT之后，这些恶性肿瘤的发生率是否有变化，也就是会不会比同样条件下的非MHT使用者有更多机会罹患肿瘤。这是很多更年期妇女，甚至是医务工作者容易犯的错误，总是听说某人在使用MHT期间患了某种妇科恶性肿瘤，就随意下了个结论，说MHT会导致这种肿瘤的发生。 　　还是拿乳腺癌为例，由于中国目前使用MHT的人群占总人口比例很小，而且中国乳腺癌患者发病的高峰年龄段是在45岁左右的绝经前，因此患有乳腺癌者大都是未使用MHT者，而且绝经后乳腺癌反而有下降趋势，在中国妇女中MHT的使用者虽然很少，但仍有一部分人在使用。显然不能据此得出不使用MHT 才会导致乳腺癌，以及MHT对于乳腺癌是一种保护作用的结论。 4 MHT是否会导致更多发生恶性肿瘤 　　要了解MHT是否会导致更多发生恶性肿瘤，需要遵循循证医学的原则，采用随机双盲对照研究（randomized control trial，RCT）加以证实，而不仅是采用大众统计的数字游戏，需要牢记的一点是：关联不等于因果。目前，在某学术刊物上刊登了一篇荟萃分析文章，提示MHT与卵巢癌发生的增加有关，但这篇文章在纳入的研究目录中，不知是什么原因，刻意排除了RCT，只纳入了观察性研究和队列研究，因此这篇荟萃分析的文章虽然在高分值杂志上发表，但远未如当年的妇女健康启动（women′s health initiative，WHI）研究那样，引起广大医务工作者甚至是大众媒体的广泛关注。 5 MHT与某种妇科恶性肿瘤发生的关联需在整体上考察 　　即使确定MHT与某种妇科恶性肿瘤的发生有一定的关联，也要将其放到MHT整体中去考察，因为恶性肿瘤的发生率毕竟很低，而骨质疏松和心脑血管疾病的发生率则极高，且对生存质量的影响极大，权衡利弊关系是MHT应用与否的最重要指标，也是年度体检后进行整体评估的最重要、甚至是惟一要做的事情。即使在美国这个乳腺癌高发的国家，即使用醋酸甲羟孕酮，在使用的最初5年，也不会增加乳腺癌风险，5年以后也只不过每千人增加不到1 例，而且由于医生的督促，接受MHT者对年度体检的遵守程度远高于不使用MHT者，因此早期发现使得乳腺癌的病死率并无增加。而早期接受MHT后所减少的骨质疏松性骨折和冠心病发生率，尤其是缓解更年期症状所带来的益处可以使得绝大多数妇女获益，其利弊关系极大倾向于MHT。 6 不同的药物MHT 　　不同的MHT药物，对于妇科恶性肿瘤的影响差别巨大。迄今为止，对于MHT与大多数妇科恶性肿瘤的关系还很模糊，即使是乳腺癌，也有着不同的研究结果。究其原因，是在不同的研究中使用了不同的药物。 　　目前看来，大多数研究均认为，各种雌激素均为天然，差别不大，而孕激素的种类差别极为明显。在美国主要的孕激素制剂是醋酸甲羟孕酮（medroxy progesterone acetate，MPA），因而迄今为止，在美国的各项涉MHT研究的结果几乎无一例外均显示乳腺癌在用药5年后风险增加，甚至美国的相关指南也据此建议：使用MHT 不应超过5年。这是全世界所有国家、区域和国际绝经组织所颁布的各种版本MHT和绝经管理指南中独一无二的。甚至很多美国医生也认为，这不是MHT的问题，是MPA的问题。 7 不同的启动MHT给药时间对于MHT益处的影响 　　不同的启动MHT给药时间对于MHT益处也有重大影响。目前的研究表明，在“窗口期”开始启动MHT不但对于缓解症状、延缓神经系统的退化、预防心脑血管疾病和骨质疏松有益，肿瘤发生的状态也不一样，即使采用较为古老的药物，乳腺癌的发生率也不升高。 8 结合病理生理基础解读统计学结果 　　在进行某种结论性判断的时候，统计学固然重要，但统计发生的关联需要有病理生理基础来解释，也就是要有所谓的生物合理性。那么声称MHT会增加妇科恶性肿瘤有什么理论基础呢？尽管恶性肿瘤发生的机制还不清楚，但有关其分子发生机制的研究近年来有很大的发展。现已证实，人体有大量的控制细胞增生与分化的调节分子，这些调节分子有的是促进细胞增生的激活因子，有的是控制细胞增生的抑制因子；正常细胞增生和分化的控制由激活性与抑制性蛋白的相互作用所介导。 　　抑癌基因中研究最多的是p53基因。当DNA有损伤时，p53蛋白水平立即升高，激活一系列的反应，使细胞停滞在G1期或走向凋亡。孕激素有诱导p53表达的作用。肿瘤抑制基因失活则与编码序列缺失、点突变和基因丢失相关。雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的DNA逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。恶性肿瘤端粒酶的研究近年来也受到重视，细胞的寿命受到染色体末端端粒的控制，端粒的不断缩短导致染色体不稳定，最终细胞死亡或生长抑制。在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导的人端粒酶逆转录酶（hTERT）表达,孕激素短期暴露可显著降低hTERT mRNA的表达，而孕激素长期暴露可抑制雌激素诱导的hTERT表达，相关的机制尚待进一步阐明。细胞膜上的酪氨酸激酶受体和金属基质蛋白酶（matrix metalloproteases，MMPs）在肿瘤组织中过表达，提示MMPs参与肿瘤的侵袭与转移。近来文献报道，雌、孕激素可部分调节生长因子及生长因子受体和MMPs的表达。血管形成在恶性肿瘤的发生发展中也起着重要作用。实体瘤的生长需要有新生血管，而血管生成受到碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）和血管内皮细胞生长因子（vascular endothelialgrowth factor，VEGF）的调节。在子宫内膜癌中，雌激素刺激不同的VEGF亚型表达，而孕激素则抑制雌激素的这一作用。 　　上述基础研究实际上还远未揭示性激素与肿瘤的关系，但似乎可以看出，雌激素是导致细胞增殖，乃至增生癌变的主要因素，而孕激素则可抑制这一作用。但这又与目前观察到的现象，乳腺癌的主要风险因素为孕激素，而非雌激素的临床研究结果互相矛盾。最新的孕激素受体膜成分的发现可能能够部分解释这一问题，即不同的孕激素对于孕激素的传统核受体以及膜受体的亲和力不同，可能是导致这一现象的主要原因。另一个矛盾之处是，现有的大量临床资料均提示，口服避孕药可显著降低罹患卵巢癌的风险，那么同样是雌孕激素，剂量远高于MHT，而且基本上是化学合成的雌孕激素，可以降低卵巢癌风险，为什么天然的低剂量雌孕激素却反而会增加卵巢癌风险呢？这一悖论至今尚无合理解释。 　　总之，就目前的研究结果看，虽广为关注，经过较长时间的大量研究，MHT与大多数妇科恶性肿瘤的关系尚不明了。但这种经过如此长时间仍不能阐明的状况本身，似乎就是一个结论，即两者的关系并不是非常明显，即使有什么影响，也是很小，以至于研究了这么长时间仍不清楚。即使有些微影响，放在MHT的整体利弊关系中去通盘考虑，利大于弊的结论十分明确。

PCOS诊断标准：“异曲同工” 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期最常见的内分泌紊乱性疾病。对于非育龄期女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断重点有所不同。 徐教授特别指出，促黄体生成素（LH）不作为PCOS的诊断标准，但是可以作为辅助的参考，①单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性；②肥胖PCOS患者的LH升高不明显或者不升高；③LH升高没有直接的临床表现；④LH升高与高雄和无排卵相关，而高雄和无排卵已是诊断内容；⑤LH升高在开展辅助生殖时应更受关注。 肥胖及胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标准，腹部肥胖、胰岛素抵抗、高血压、呼吸睡眠暂停和高血脂等应列为PCOS合并的临床问题。 PCOS合并相关疾病 1、高雄：痤疮、多毛。动物模型研究提示，胚胎受高雄激素环境影响，成年后会增加PCOS的发生风险。人类妊娠期血清睾酮水平会升高，但对于子代PCOS发生率是否增加的相关研究有限，结果也不尽相同。指南建议：对PCOS患者子代不做特殊检查及干预（2，D）。 2、排卵障碍：月经失调、不孕，子宫内膜癌。研究发现，PCOS增加妊娠早产、妊娠期糖尿病和先兆子痫发生的风险。 3、肥胖、高胰岛素：黑棘皮症、睡眠呼吸暂停、2型糖尿病、心血管疾病、妊娠并发症。 此外，PCOS患者的抑郁发生率较正常人群有所增加，自杀倾向较正常人群高7倍。指南建议，对PCOS患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑郁或焦虑，一旦确诊需要转诊及相应的治疗（2，C）。 PCOS治疗策略：有什么问题解决什么问题 2013年诊疗指南指出，PCOS常表现出临床多样性，在诊疗中应注意筛查是否有合并症并相应调整治疗方案。主要还是纠正病理环节，满足患者需求，预防远期疾病。 ⑴激素避孕药（HC） 对于月经紊乱及多毛/痤疮的PCOS患者推荐首选HC治疗（1，C）；建议通过制定标准筛查应用HC的禁忌证（1，B），对于PCOS的女性，尚无证据表明一种HC配方优于另一种（2，C）；对于PCOS患者，目前没有足够的循证学证据可以定义HC最佳的使用持续时间。 ⑵调整生活方式 建议PCOS患者应用运动控制超重和肥胖（2，C）；每天30min中等至剧烈运动可有效抑制糖尿病以及代谢异常；对超重/肥胖的PCOS患者，减重可能对生殖以及代谢异常均有益，但对于正常体重的PCOS患者似乎是无效的（2，C）；必要时可以选择药物或者手术减肥，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常，目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。 ⑶二甲双胍 建议将二甲双胍用于有2型糖尿病或糖耐量异常且生活方式治疗失败的PCOS患者（1，B）；对于月经不规律且不能用HC治疗的PCOS患者，建议将二甲双胍作为二线治疗选择（2，B）。 ⑷其他治疗 促排卵：推荐克罗米芬（或其他类似的雌激素调节剂如来曲唑）作为无排卵性不孕PCOS患者的一线治疗药物（1，B）；建议二甲双胍作为PCOS患者不孕治疗的辅助用药以预防IVF过程中的卵巢过度刺激综合征（2，C）。 克罗米芬与二甲双胍联用：可以改善妊娠率，但提高活产率的证据不足；对于肥胖女性的治疗效果优于非肥胖女性；二甲双胍显著增加胃肠道功能紊乱发生率，但对母体或胎儿无严重的不良影响。建议妊娠试验阳性后即停用二甲双胍，没有证据证明其在妊娠期间的应用对患者应用。若一线口服药物出现抵抗（不排卵）或失败（排卵但未孕），推荐咨询不孕治疗专家寻求进一步治疗建议。 其他药物：胰岛素增敏剂，属于妊娠C级药物，存在安全性问题（肝毒性、心血管事件及膀胱癌），指南不建议使用。其他降糖药物，GLP-I类似物及DPP4抑制剂对于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。降脂药，指南不建议使用他汀类治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者，但对于符合使用他汀类指征的PCOS患者来说，在警惕不良反应的同时建议使用。